In considerazione dell’alto numero di soggetti asintomatici (85%) e affetti da lieve sintomatologia respiratoria (10%), diagnosticati come positivi ai test RT-PCR SARS-COV2, si pone la domanda su quale terapia sia da considerarsi più adeguata per la prevenzione ed il trattamento precoce della malattia da coronavirus (COVID-19) in tali soggetti e nei loro contatti più stretti. I farmaci da utilizzare in tal caso dovrebbero essere in grado di contrastare la replicazione e diffusione dell’infezione virale, rinforzare le difese immunitarie, contrastare la risposta infiammatoria dell’ospite ed alleviare la sintomatologia respiratoria in assenza tuttavia di effetti collaterali di una qualche importanza.
A tal proposito sono stati testati glucocorticoidi, anticorpi monoclonali, anti IL-6 e anti- TNF- alfa, antagonisti anti IL-1 beta recettore, inibitori della JAK (janus kinase 1). Ad oggi, non sembrano esistere farmaci atti alla bisogna, vuoi per l’inefficacia parziale dei farmaci provati, vuoi per la gravità degli effetti collaterali evidenziati (remdesivir, clorochina, combinazione di antibiotici, cortisonici, inibitori delle proteasi quali ritonavir, lopinavir, ribavirina) o per i costi eccessivi. In passato trials randomizzati hanno messo in evidenza i benefici clinici della Medicina Tradizionale Cinese, sia nel miglioramento della sintomatologia, sia nell’accorciamento del decorso della malattia SARS (Hsu LH, 2006). Le esperienze nel trattamento SARS, MERS e per altre sindromi influenzali, hanno messo in luce come efficaci una serie di composti della Medicina Tradizionale Cinese (MTC), che possono essere ritenuti potenziali candidati al trattamento COVID-19 (Fangfang Huang, 2020). Si tratta di formule di piante medicinali i cui molteplici principi attivi sono in grado di sviluppare un’azione terapeutica con alta specificità ed efficacia su un molteplice numero di bersagli .
Elementi patogenetici chiave
Poiché si registrano alti livelli di concentrazione di citochine nel plasma dei pazienti, che accedono alle unità di rianimazione, c’è consenso sul fatto che la tempesta di citochine sia associata alla severità della patologia.
I pazienti dichiarati affetti da polmonite da SARS-CoV2 riportano in larga parte un incremento della PCR e della LDH, un quadro di iperviscosità plasmatica, con frequenti complicazioni trombotiche, documentate sul piano laboratoristico e istopatologico. L’iperviscosità di per sé costituisce un fattore di danneggiamento dell’endotelio e di iperfibrinogenemia e dunque foriero di complicazioni trombotiche (Cheryl L. Majer , 2020) .
Istologicamente tromboemboli sono stati rilevati all’interno di piccole arterie polmonari di pazienti deceduti positivi al test molecolare per coronavirus.
In uno studio tedesco condotto su n. 12 autopsie consecutive di pazienti deceduti con COVID-19, è stata riscontrata un’alta incidenza di trombosi venosa profonda (58%). Un terzo dei pazienti presentava un’embolia polmonare come causa diretta di morte. Inoltre in 8/12 pazienti era presente un danno alveolare diffuso. In particolare i casi di embolia polmonare erano clinicamente silenti. Le cause prevalenti di morte : insufficienza respiratoria, insufficienza multiorgano e arresto cardiaco. Alti livelli di D-dimero >1000 microgrammi/L sono stati riscontrati in associazione ad un esito letale. E’ noto che il sistema di coagulazione può essere attivato da diversi virus, insieme alla disfunzione endoteliale, a infiammazione sistemica, e ad uno stato pro-coagulatorio attivato. A questi si aggiunge il danno immunomediato dagli anticorpi antifosfolipidi (Zhang, 2020). Il dato macroscopico che ne risulta è di un polmone pesante, consolidato e friabile, con danno alveolare diffuso.
Ai fine di porre in atto una profilassi naturale della malattia da coronavirus è necessario ricordare che il SARS CoV-2 è un coronavirus dell’ordine Nidovirales, famiglia Coronaviridiae, sottofamiglia Coronavirinae, genere Betacoronavirus (SARS). Ha dimensioni di 80-120 nm ed è costituito da RNA a singola elica di circa 30.000 basi . Che il suo ciclo di replicazione virale (Sing Fung, 2019) comprende le seguenti fasi, che possono essere oggetto dell’azione fitoterapica:
- Adsorbimento del virus alla membrana cellulare
- Penetrazione del virus nel citoplasma della cellula ospite
- Traduzione genoma/produzione proteine virali necessarie alla replicazione e trascrizione dell’RNA
- Trascrizione e replicazione del genoma
- Produzione delle proteine strutturali
- Assemblaggio del virione
- Rilascio del virus.
Il legame delle proteine Spike ai recettori cellulari di superficie, con conseguente fusione del rivestimento virale con la membrana cellulare ed il rilascio del nucleo-capside nel citoplasma, costituisce un elemento chiave come il legame al recettore ACE2, principale determinante riguardo al tropismo tissutale del virus. La replicazione/trascrizione del coronavirus è principalmente mediata dalla replicase virale, ma è implicato anche il coinvolgimento di diversi fattori dell’ospite che interagiscono in tutte le fasi, dalla entrata nella cellula, alla replicazione virale, dalla glicosilazione all’assemblaggio ed al rilascio del virus.
Molte proteine strutturali del coronavirus vanno incontro a modificazioni, da parte dei fattori ospiti, che ne modulano le funzioni. L’assemblaggio delle particelle virali si realizza nei compartimenti intermedi del reticolo endoplasmatico del Golgi ed è orchestrato dalla proteina M. Infine intervengono i processi di induzione e modulazione dell’autofagia e l’apoptosi. Negli studi su reperti istopatologici sono stati osservati , nei tessuti infetti (polmoni, milza, tiroide), cellule immunitarie associate a linfopenia.
Piante medicinali cinesi
Ad oggi, un gran numero di studi clinici sono stati registrati sul Chinese Clinical Trial Registry (ChiCTR). Dei 617 trials clinici registrati nel periodo dal 23 gennaio al 24 aprile 2020 , 265 erano relativi al COVID-19, di questi 163 trials risultavano incentrati sulla medicina occidentale e 111 erano di MTC. All’interno dei 265 studi interventistici registrati, la percentuale più significativa riguardava casi confermati (78, 29,4%), che risultavano pazienti eleggibili RT-PCR positivi per SARS-CoV-2 con polmonite confermata alla radiodiagnostica del torace. (Peng XU, 2020).
Con l’istituzione di un sistema integrativo che combina la medicina tradizionale cinese (MTC) e la medicina occidentale, la Cina ha raggiunto una buona efficacia clinica nella prevenzione e nel controllo della pandemia. I vantaggi della MTC nel trattamento del COVID-19 includono un efficace sollievo dei sintomi, il ritardo dello sviluppo da lieve e moderato a grave, il miglioramento del tasso di guarigione, la riduzione dei tassi di mortalità e la promozione della riabilitazione. Inoltre, in base ai diversi livelli di gravità dei singoli casi, la National Health Commission (NHC) della Repubblica popolare cinese ha emesso numerose ed aggiornate linee guida (Luo H., 2020). Il “Protocollo di diagnosi e trattamento per la nuova polmonite da coronavirus (versione 7)” è stato pubblicato il 3 marzo 2020 ed è stato sviluppato sulla base dell’esperienza clinica accumulata e di una più profonda comprensione della patologia.(Zhao, 2020). Gli obiettivi chiave del trattamento COVID-19 sono stati enunciati nel miglioramento dei sintomi e delle malattie sottostanti, nella prevenzione attiva e nel controllo delle potenziali complicanze e nel disporre di misure tempestive a sostegno della funzione d’organo. A partire dalla versione del protocollo n. 3, la terapia TCM ha iniziato ad essere raccomandata nella prevenzione e trattamento della malattia ( Wang, 2020).
Le formule di MTC utilizzate, possono essere raggruppate , in virtù dei fini perseguiti. In tre classi:
- formule per la prevenzione
- formule per il trattamento della sintomatologia manifesta
- trattamento di soggetti in condizioni critiche.
Riducendo il campo alle prime due condizioni, dovendo a parer mio rigorosamente escludere i trattamenti fitoterapici dal trattamento di casi clinici critici, pur in presenza di una loro supposta efficacia, le formule della MTC da prendere in considerazione, risultano principalmente :
Per la prevenzione e sintomatologia lieve:
- LIAN HUA QING WEN
- JIN HUA QING GAN
Per un quadro clinico manifesto:
- QING FEI PAI DU TANG
Interessante , a mio parere, è tornare a quanto accaduto nel 2003 con la SARS. L’ottimo lavoro di Luo Hui, 2020, si concentra sulla “prevenzione e trattamento della pestilenza, richiamando la ricerca di rimedi già presenti nello Huang Di Nei Jing (di circa 2000 anni orsono). La formula di medicina cinese più antica per la prevenzione della pestilenza raccomandava di mantenere una dieta sana, di fare esercizio fisico, rinforzare il Qi e così resistere all’invasione dell’agente patogeno, che ben si sapeva essere difficile da contrastare. Ma questo non è stato sempre l’orientamento prevalente. Durante la Dinastia Jin e Tang (3-10 sec. A.C.) le formule medicinali erano principalmente utilizzate per eliminare i fattori patogeni, mentre nell’era Ming e Qing (14-20 sec. dopo Cristo) il focus si era spostato sul trattamento dell’umidità, sulla chiarificazione del calore (azione antinfiammatoria) e sulla detossificazione ( Yao W, 2009) . Nel corso dell’epidemia della SARS (Lan J , 2005) in Hong Kongg fu condotto uno studio controllato su un campione di 16.437 lavoratori ospedalieri, inclusi medici, infermieri ed altri operatori. Di questi 1063 ebbero un trattamento fitoterapico. Tra loro nessuno contrasse la SARS , mentre fu contratta da n. 64 soggetti sui restanti 15374 (0.4%) P > 0.035.
Della miriade di piante utilizzate nei diversi studi può essere fatta una selezione di piante caratterizzate da elementi distintivi:
- Azione inibitoria sulla penetrazione del virus nella cellula
- azione d’inibizione della replicazione virale
- azione antinfiammatoria (riduzione della tempesta di citochine)
- azione immunomodulatoria (sulle cellule CD4+ CD8+)
- azione antiaggregante, antitrombotica, endotelio protettiva
- azione tonificante e protettiva nei confronti dei mitocondri.
I componenti delle formule utilizzate per la prevenzione della SARS sono state ben analizzate da Luo Hui, 2020. I risultati mostrano che queste formule contenevano n. 54 piante.
Nello studio prospettico multicentrico randomizzato controllato sulla formula LIAN HUA QING WEN (LH) i pazienti sono stati randomizzati a ricevere il trattamento abituale da solo o in combinazione con capsule di LH (4 capsule, tre volte al giorno) per 14 giorni. L’endpoint primario era il tasso di recupero dei sintomi (febbre, affaticamento, tosse). Lo studio comprendeva 284 pazienti (142 ciascuno nel gruppo di trattamento e di controllo). Il tasso di recupero è stato significativamente più alto nel gruppo di trattamento combinato rispetto al gruppo di controllo (91,5% vs 82,4%, p = 0,022). Il tempo mediano di recupero dei sintomi è stato notevolmente più breve nel gruppo di trattamento (mediana: 7 vs 10 giorni, p <0,001). Anche il tempo per il recupero della febbre (2 vs. 3 giorni), dell’affaticamento (3 vs. 6 giorni) e della tosse (7 vs.10 giorni) è stato significativamente più breve nel gruppo di trattamento (tutti p <0,001). Il tasso di miglioramento delle manifestazioni tomografiche computerizzate del torace (83,8% vs 64,1%, p<0,001) e anche la guarigione clinica (78,9% vs 66,2%, p = 0,017) era più alta nel gruppo di trattamento. Tuttavia, entrambi i gruppi non differivano nel tasso di conversione in casi gravi o nei risultati del test virale (entrambi p > 0,05) (Ke, 2020).
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